"That's all, folks!!!"

Pois é, a minha caminhada no mundo bloguista das máximas anestésicas chegou ao fim, não por vontade própria mas porque sinto que esgotei o tema!
No entanto, neste meu último post, não poderia deixar de agradecer a todos os que me apoiaram, família e amigos, e a todos os que tiveram paciência de ler os meus devaneios mentais.
Espero que me revisitem num próximo blogue meu, quando surgir novo tema nesta cabecinha pensante.

Abraços prós beijinhos

"O Ambu é valioso em caso de corte de energia"

Digamos que o autoinsuflador manual, vulgo Ambu, é valioso em qualquer situação que exija manipulação da via aérea.
De fácil manuseio e extremamente portátil, será um dos equipamentos mais utilizados em Anestesiologia.
Deverá ser usado, para além do exemplo descrito na máxima, em caso de avaria do ventilador, paragem cardio-respiratória, transportes de curta distância. Para ser usado torna-se imperativo a sua verificação prévia, nomeadamente, o concentrador de oxigénio, a válvula de pressão, a válvula de PEEP e o balão em si (devo confessar que passei por sítios onde as diversas partes do Ambu se encontravam por montar!). Útil, mas não mandatório, a sua conexão a uma bala de oxigénio.
Em caso de corte de energia existem outras atitudes a tomar para além de ter o Ambu à mão (até porque os ventiladores, que não os portáteis, têm uma bateria interna auxiliar que permite o funcionamento dos mesmos).
Devemos avisar de pronto os cirurgiões se se prevê um corte de energia prolongado (pode ser necessário protelar a cirurgia em curso, fazendo apenas o semelhante a um "damage control").
Há igualmente que considerar a conversão para um balanceamento anestésico total endovenoso e pedir atempadamente as seringas perfusoras correspondentes (não há energia, não há sevo!).
Devo dizer que esta situação já me aconteceu e só a sistematização me valeu...

"Não tentes convencer um doente para uma anestesia regional se ele não quiser"

Não nos podemos esquecer que a recusa do doente na realização de um acto anestésico (e cirúrgico!) representa a contraindicação absoluta máxima para a abordagem do mesmo, até porque legalmente torna-se indefensável.
Mas talvez a pergunta mais pertinente que se impõe perante esta máxima seja: Porquê convencer?
Haverá assim uma necessidade tão grande na persuasão da dissuasão da decisão do doente? Não existirão alternativas à anestesia regional? Claro está, a velhinha anestesia geral ou até, por exemplo, a anestesia local com sedação.
Penso que o primeiro passo a dar será o de tentar perceber a razão da recusa. Por vezes os doentes referem más experiências com anestesias regionais prévias (várias tentativas; vómitos; bloqueio incompleto com necessidade de conversão), não se querem aperceber de nada ou apenas impera a desinformação àcerca da técnica e complicações. Caber-nos-á a nós desmistificar o mito, após o qual poderá o doente tomar, em consciência, a decisão final.
Poderemos achar que o doente beneficiará e muito da anestesia regional face à agressividade cirúrgica e/ou patologia associada. Compete-nos informar o doente dos riscos associados a cada uma das técnicas, assim como das vantagens.
Mais uma vez, a decisão final será sempre do doente!

"Sabe onde se encontra o desfibrilhador no bloco e como funciona"

Máxima sagaz e acertiva. Sobretudo porque poucos são os anestesistas que se lembram de verificar o adequado funcionamento de um desfibrilhador, tal a raridade com que o usam.
Sabemos que é realizado diariamente pelo staff de enfermagem um teste ao desfibrilhador mas cujo o único propósito será a verificação das condições da bateria.
Cabe-nos a nós verificar o resto, de forma regular, por uma razão de princípio fundamental: na maioria dos hospitais onde passei os desfibrilhadores eram diferentes de piso para piso, de enfermaria para enfermaria, de forma que necessitamos de nos inteirar dos "botões" básicos (para quando a preocupação hospitalar na standardização...).
A começar mesmo pelo básico: onde ele se encontra, onde se liga, é mono ou bifásico, funciona se não ligado à corrente, como se regula a voltagem e se procede à descarga.
Não esquecer de ver se, ao ligá-lo, ele assume de imediato as pás (e não as derivações, como nalguns), pois só nesse modo conseguiremos desfibrilhar.
Já agora procurem saber da existência de pás adesivas pois podem ser necessárias nas paragens ou em ritmos peri-paragem, taquidisritmias (cardioversão) ou bradidisritmias (pacemaker externo), ambos igualmente assustadores.

"Mantem as perfusões do doente do lado onde estão conectadas"

Mais uma máxima que foca a necessidade de uma metodologia rigorosa de trabalho no que diz respeito à organização todo o o equipamento que rodeia o doente, evitando potenciais erros lesivos.
De fácil execução, significa apenas que as perfusões (e já agora, soros e respectivos sistemas) debitando em catéteres periféricos ou centrais esquerdos, por exemplo, devem ficar sempre do lado esquerdo do doente (e de fácil acesso).
Imaginem que têm perfusões no lado contralateral ao acesso venoso do doente; se houver necessidade de o reposicionarem torna-se evidente o mais que provável estiramento dos prolongamentos dessas perfusões e consequente arrancamento do acesso. No caso de haver várias perfusões no mesmo acesso... Uma fora, todas fora! Convem não esquecer que um doente com muitas perfusões não é um "bom" doente e estará até dependente das mesmas (exceptuando a anestesia total endovenosa).
Igualmente irritante é ter perfusões e soros aleatoriamente à esquerda e direita, entrelaçando-se e enleando-se. Se há pior desorganização... Queres dar um fármaco e vês-te a seguir fios para teres a certeza que a torneira de 3 vias corresponde ao soro em questão!
Um último problema que justifica referir é o arrastar de prolongamentos de perfusões pelo chão. Mais uma maneira de tropeçar neles e arrancar acessos, partir seringas perfusoras e, quem sabe, a própria cabeça. Chamem um anestesista!!!

"Não se vai ao bloco poupar tempo nem ao estrangeiro poupar dinheiro"

Frase humorística proferida pela distinta Sra. Dra. Maria Cristina da Câmara, a "Senhora Anestesia", aos seus pupilos do exército anestésico dos Hospitais Civis de Lisboa, quando estes se queixavam que, por um qualquer motivo aparente, já estariam há demasiado tempo na sala do bloco operatório.
Apesar de sabermos que por vezes ficamos mais tempo de que desejaríamos, nunca devemos sentir o que pensamos pois facilmente perdemos discernimento nas nossas decisões e atitudes.
É manifestamente impossível realizarmos um trabalho de qualidade quando estamos a idealizar o que faremos quando sairmos do hospital.
Quando assumimos a responsabilidade de prestar um serviço a um doente ao longo do perioperatório, será a tempo inteiro, com a única preocupação de realizar um bom trabalho a par do restante staff que o rodeia, garantindo assim a total satisfação do resultado pretendido.
Deixem-me apenas acrescentar que, se não contamos os tostões quando vamos viajar, também não o devemos fazer no bloco operatório, porquanto a optimização do estado clínico de um doente não deverá ser alvo de qualquer tipo de preçário tabelado.
Alguém terá dito um dia que a vida não tem preço... Nem é perda de tempo!

"Onde há cianose há vida"

...E coronárias apertadas!
Porque uma coisa é certa, a cianose pode ser um sinal de vida mas não é certamente um sinal de saúde, nem tão pouco dá vida a um anestesista!
É uma máxima que aprecio de sobremaneira pois foca um aspecto que me diz muito, a monitorização clínica, ainda para mais trabalhando na vertente pediátrica, onde a clínica sobressai em relação à instrumental.
De facto, é razoavelmente comum ver crianças cianosadas pois basta um período de menor oxigenação para surgir a cianose, de seguida a dessaturação e posteriormente a bradicardia (em situações de hipóxia mantida e mais prolongada).
A cianose é um sinal clínico que se nota de imediato, cuja baixa de saturação consequente surge no ecrã longos segundos depois, daí a minha insistência na reavaliação clínica periódica do doente anestesiado (cianose, tempo de preenchimento capilar, pulso radial, sudorese, pupilas, expansão torácica, entre outros).
Face a um doente cianosado, na minha perspectiva e estando perante um contexto de urgência/emergência, trata-se primeiro o "sintoma", melhorando a oxigenação, pensando só depois na causa.
Apenas um pequeno àparte passando pelo doente com cardiopatia congénita cianótica, em se apresenta com a sua cianose habitual. Neste caso torna-se imperativo perceber a fisiopatologia da doença assim como os agentes anestésicos e atitudes que possam agravar a cianose existente e de que forma se procede à sua reversão.

"Nunca uses um ventilador ou equipamento anestésico que desconheças"

Sobretudo a altas horas da noite!
A verificação matinal, de preferência por checklist, do ventilador e equipamentos, é realizada diariamente pelo staff de enfermagem.
Não invalida o facto de que qualquer problema inerentes ao mesmo que ponha em perigo a segurança do doente seja igualmente a nós imputado.
Daí que advogo uma segunda e sumária verificação feita pelo anestesista no início de cada caso.
Devemos verificar os alarmes do ventilador (e monitor), válvula de pressão, montagem dos ramos inspiratório/expiratório (mudados sistematicamente na pediatria consoante as idades dos doentes), funcionamento do ventilador nos modos manual e mecânico (preferencialmente com o pulmão artificial do ventilador) e respectivas fugas, se presentes.
Não esquecer a verificação e montagem do aspirador e o adequado funcionamento do laringoscópio.
Na presença de material desconhecido devemos perder o tempo que fôr necessário até o conhecermos bem (até os monitores podem ser diferentes do que estamos habituados).
Será imperativo não iniciar um acto anestésico se tivermos dúvidas.
Na dúvida peçam ajuda!

Conselho: se surgir um problema inesperado, pega num circuito ventilatório externo (Mappleson) e ventila-o à mão até à resolução do problema ou à mudança do ventilador.

"Se tens uma hipóxia súbita olha primeiro para o teu tubo"

Ainda que a causa predominante para a hipóxia seja um problema no tubo dever-se-á olhar em primeiro lugar, como noutra qualquer situação, para o teu doente. Está cianosado? A leitura do teu oxímetro está correcta (sem falha de equipamento ou má perfusão periférica?).
Se assim for, avalia o teu doente de ponto de vista hemodinâmico e ausculta-o pois nunca nos poderemos esquecer da emergência que é o tratamento de um pneumotorax hipertensivo!
Estando esta clínica descartada verifica, agora sim, o teu tubo pois várias são as possibilidades que levam a hipóxia súbita, passando a enumerá-las:
- Tubo desconectado: geralmente o próprio ventilador alarma um volume inexistente e deixa de existir linha de capnografia. Reconecta-o!
- Deslocação do tubo para cima: semelhante ao acima referido com a diferença de que se ouvirá fluxo de ar a sair da cavidade oral. Reposiciona-o!
- Deslocação do tubo para baixo: ouvir-se-á à auscultação o murmúrio predominante do lado para onde se deslocou o tubo (geralmente para a direita pela anatomia brônquica) e existe um aumento na pressão das vias aéreas. Acontece sobretudo nos posicionamentos diversos do decubito dorsal, se houver necessidade de flexão cervical e na pediatria (comprimento curto da via aérea). Reposiciona-o!
-Bloqueado: geralmente por secreções (esperemos que não o seja por uma peça dentária que tenha migrado para onde não devia aquando da laringoscopia!). à auscultação ouvir-se-á roncos, diminuição do múrmurio e aumento da pressão de pico das vias aéreas. Aspira-a e reexpande os pulmões na tentativa de desfazer possíveis atelectasias!
-Dobrado: muito comum nas crianças pequenas pelo calibre e maleabilidade do tubo. Apresenta-se associado a um aumento da pressão de pico da via aérea e diminuição do volume corrente expirado. Desfaz o "kinking"!
-Cuff herniado: situação rara que pode surgir por um repuxamento inadvertido do tubo, extensão cervical ou em situações de intubação difícil com deficiente visualização da glote na intubção. Poderá não cursar com hipóxia mas termos certamente um doente taquicárdico e hipertenso, que não cede aos opióides, devido ao estímulo simpático agressivo e permanente. Sb laringoscopia, desinsufla o cuff e reposiciona o tubo!

"Codifica as torneiras de 3 vias"

Nada mais nada menos que um método de identificação de vias quando o número das mesmas excede a nossa capacidade de as reconhecer de pronto.
Há quem escreva num adesivo o calibre do acesso venoso periférico, identifique o lúmen do catéter central e a linha arterial e os fixe no sistema de soros.
Não é a minha técnica preferencial mas antes uma que nenhuma.
Existe igualmente uns identificadores de plástico coloridos que se encontram nos kits de catéter venoso central e que se adaptam nas torneiras de 3 vias: azul para venoso, vermelho para arterial, amarelo para artéria pulmonar (no caso do catéter de Swan-Ganz), verde para outros (por exemplo para uma perfusão via epidural).
A melhor forma de identificação de vias que conheci foi no Hospital de Santa Marta, em que simplesmente as vias centrais estão fixas à direita da cabeceira do doente, as periféricas à esquerda e a linha arterial encontra-se escondida debaixo da cabeceira do doente. Todas as vias estão igualmente identificadas com adesivo vermelho e azul, consoante estejamos perante um acesso arterial ou venoso, respectivamente.

Lá vou ter eu de me habituar a algo tão pouco macho como pôr corzinhas nas minhas torneiras!!!

"A succinilcolina pode ser confundida por outro fármaco numa seringa de 2cc"

Como por exemplo, a atropina!!! Infelizmente já me aconteceu dar atropina em vez de succinilcolina e é tão desagradável pensar nisso pois considerei-o um erro clamoroso que, apesar de pouco nefasto no meu caso (intubou-se sem relaxante e ficou a bater a 140 durante 30'!), poderia ter tido consequências mais graves se, por exemplo, estivéssemos na presença de uma estenose aórtica!!!
Penso que as drogas de emergência (as que manipulam a hemodinâmica do doente) deveriam estar sempre cobertas ("escondidas") ou num tabuleiro à parte.
Lembro-me igualmente de uma troca de etomidato por cefazolina (durma, durma e o doente... nada!!!) pois têm a mesma coloração e estão em seringas de 20cc.
As ampolas idênticas são outra forma de erro grave (adrenalina, atropina e neostigmina) e para o evitar devem estar arrumados longe uns dos outros, de preferência em gavetas diferentes.
Não esquecer igualmente o quão importante será prevenir a administração de um fármaco por uma via errónea, como a intra-arterial ou a epidural. Estes erros surgem sobretudo em situações de emergência em que qualquer torneira adaptada ao doente serve para dar fármacos.
Diria e concluiria que a rotulagem informatizada sob a forma de autocolante, descriminando o nome, volume e concentração, será a forma mais correcta de prevenção do erro.
Precisamos de uma cultura de menor displicência e maior responsabilidade no que concerna a preparação, rotulagem e administração de fármacos.

"Avaliação pré-operatória: Quem, Quando, Onde."

Esta máxima relembra a noção de suporte macro hospitalar que existe em torno de cada doente.
Na avaliação pré-operatória são muitas as responsabilidades que temos.
Desde logo a avaliação físico-cognitiva do doente, dissipação de dúvidas, ajuste terapêutico e medicação pré-anestésica. Nesta primeira fase estamos perante uma visão micro hospitalar onde o doente é o centro.
Passamos então à segunda fase, a macro, em que se avalia de forma centrípeta todas as circunstâncias inerentes à cirurgia que rodeiam o doente:
Quem faz a cirurgia? A importância encontra-se a vários níveis, nomeadamente na duração cirúrgica, na confiança depositada no cirurgião, na discussão do plano anestésico-cirúrgico.
Quando será a cirurgia? Dá-nos a noção da altura ideal para a medicação pré-anestésica, para o pedido de sangue na sala do bloco, para a preparação e acessibilidade de material específico para a manipulação anestésica do doente (ex: fibroscópio). Estaremos com disponibilidade mental para a cirurgia na altura que ela decorrerá (poderá ser necessário alterar o horário da cirurgia se, por exemplo, estiver em último tempo e implicar um elevado e mantido nivel de concentração).
Onde irá o doente no pós-operatório? Deveremos averiguar atempadamente a vaga disponível no local de destino final do doente operado assim como os seus recursos (existem Unidades que têm camas com ventilador e camas sem).
Enfim, um doente não é só um doente, é também um veículo motor de toda uma estrutura que trabalha a seu favor e dispor.

"Não se esqueçam do velhinho nasofaríngeo"

Sendo que por vezes se torna difícil de permeabilizar a via aérea (facies largo ou sindromático) mas o doente não tolera o tubo de Guedel, devemo-nos lembrar de uma arma tão poderosa e tão tolerada como um nasofaríngeo.
Por vezes na recuperação anestésico com extubação profunda o Guedel torna-se eficaz na patência da via aérea e é necessário extensões cervicais extremas para ultrapassar a dificuldade (ou colocar o doente em decúbito lateral). Podemos nestes caso usar o nasofaríngeo mantendo o doente em posição neutra. E quando o doente acorda ele próprio o retira (sinal que já não precisa dele!)
Não nos devemos esquecer de outras indicações mais precisas: se o doente abre mal a boca ou se tiver dentes estragados , cujo o perigo de os partir com a colocação do Guedel poderá levar à aspiração dos mesmos.
Não esquecer igualmente as 2 contraindicações major: coagulopatia (epistáxis) e trauma facial (falsos trajectos).
Gostaria de referir que o seu uso na Anestesiologia pediátrica tem sido para mim de uma valor incalculável, sobretudo para a manutenção anestésica inalatória em doentes propostos para anestesia geral para ressonância magnética ou tonometria (induzo inalatoriamente com máscara facial, coloco o nasofaríngeo, adapto um conector apropriado de um tubo traqueal ao nasofaríngeo, que por sua vez se conecta ao ventilador, mantendo assim o doente profundo com os gases e libertando as minhas mãos.
Por vezes parece-me haver alguma dificuldade na escolha dos nasofaríngeos adequados acada doente. O mais simples será medir "a olho" da narina ao ângulo da mandíbula. O que faço de seguida é ir colocando o nasofaríngeo com o meu ouvido colocado na sua extremidade até sentir e ouvir passagem de ar. Fica perfeito!

"É perigoso usar os efeitos secundários dos fármacos com um propósito terapêutico"

E não é que dou por mim a fazê-lo?!
Não sei se o perigo é real mas não há dúvida que criamos potencial para a asneira! Porque um efeito secundário nunca vem só estes por vezes não os conhecemos!
Mas quem é que nunca aproveitou o efeito secundário vagolítico do pancurónio para o escolher como relaxante muscular de eleição ? Bom, pois é, quase ninguém (excepto os anestesistas da cardiaca pediátrica!), foi uma escolha infeliz.
Mas não me digam que nunca puseram um paracetamol endovenoso a correr a fio com o intuito de aproveitar o efeito hipotensivo deste analgésico? Pois é, acertei! No entanto outros efeitos secundários apontados são os distúrbios idiossincráticos (trombocitopenia) para além da sobejamente conhecida hepatotoxicidade (se bem que em altas doses).
Também é comum o bólus de propofol com o prósito de obter, não o efeito indutor mas sim hipotensor, descurando por vezes outros efeitos que poderão ser nefastos para o doente, tais como a diminuição do débito cardíaco ou pressão de perfusão cerebral.
Não nos podemos igualmente esquecer da lidocaína e do seu efeito de supressão da tosse face a um estímulo nóxico (efeito secundário de mecanismo desconhecido), tantas vezes usado, assim como não nos devemos esquecer do seu potencial arrítmico e de toxicidade em concentrações elevadas.
Por vezes aproveitamos de forma intencional o efeito secundário da petidina para debelar o shivering pós-operatório (mais uma vez de mecanismo desconhecido) e o seu metabolito, a norpetidina, aproveita o seu efeito pró convulsivante para nos pregar valentes partidas.
Em jeito de conclusão diria apenas que, ao aproveitarmos tudo o que de bom um fármaco tem, estaremos também a evocar o seu lado lunar e um balanço deverá ser realizado entre ambos.

"Just when I thought I was out, they pull me back in"

Frase célebre dita por Michael Corleone naquele grande filme que é o Padrinho e cuja tradução aproximada será "Logo quando eu pensava que iria sair, arrastam-me de novo para dentro", foi pro mim adaptada como máxima pois é um espelho literal do que se passa connosco no bloco operatório.
Quantas vezes nos dizem que o tempo cirúrgico é de uma hora, fazemos contas à vida com um sorriso nos lábios e de repente... já lá vão três horas!!!
Ou dizem-nos que são só mais dois pontos e ao fim de uma hora já se esgotou uma caixa de suturas!
Ou ainda... Estamos na recuperação do doente, a pensar na nossa ida ao refeitório e a enfermeira diz que falta uma compressa! Chamar o técnico de imagio, reabrir a ferida operatória, mais uma hora de intervenção e o refeitório fechado.
Inúmeras as situações que nos transportam ao mundo cinematográfico da máfia hospitalar!
Apenas haverá que encarar as horas seguintes com o mesmo espírito de intervenção anestésica do início do dia, sem um único laivo de desconcentração, que poderá ser fatal.
Just when I thought I was out...

"Periféricos para volume. Central para fármacos"

Curiosamente, uma máxima simples e, ameu ver, acertada, que só aprendi no meu 3º ano do internato, no Hospital de Santa Marta.
Muito simples de explicar vendo a Fórmula de Poiseuille que diz, basicamente, que o fluxo é inversamente proporcional ao comprimento do tubo e directamente proporcional à quarta potência do diâmetro do tubo. Assim se percebe que se o comprimento de um catéter for reduzido a metade (relação entre um periférico e um central!), o fluxo passará para o dobro; se o diâmetro interno fôr o dobro, o fluxo aumenta 16 vezes!!!
Quanto maior o calibre do catéter, mais volume/minuto poderemos administrar. No entanto, ainda há muito boa gente a preencher todos os lumens dos centrais com soros, para poder fazer mais volume!!!
qual o interesse? Nenhum. Quanto mais soros se colocam, maior a tendência em se perder a conta ao volume total horário que se está a fazer, caindo na hipervolémia e trabalhando para o edema agudo. Para além de que poderemos necessitar desses lúmens para perfusões (aminas, indutores, etc) ou reposições iónicas.

Excepção: se não se consegue cateterizar periféricos ou em crianças, em que os acessos periféricos, pela fragilidade capilar e má perfusão, deixam de debitar!
Neste caso será bom relembrar que na eventualidade de necessitarem de fazer volume pelo central podem recorrer à velhinha manga de pressão para espremer os soros (funciona lindamente com colóides). Tenham apenas o cuidado de verificar a temperatura dos fluidos que se administram pelo catéter venoso central pois a entrada de volume demasiado frio directamente no coração pode induzir disritmias malignas.

"Há uma relação inversa entre o número de tatuagens e a tolerância à anestesia regional"

Tatuagens e piercings são para mariquinhas! Abbocaths 14 nas mais recônditas partes do corpo é que é d'Homem!!! :)
Não sei se esta máxima é verdadeira , nunca reparei nesta insólita situação mas parece-me haver alguma lógica nela.
Em primeiro lugar a grande maioria dos tatuados são indivíduos do sexo masculina, entre os 20 e 30 anos e esses sim, facto comprovadíssimo com maior propensão à reacção vagal aquando da visualização ou do contacto com qualquer objecto pontiagudo e biselado.
Em segundo lugar pode-se partir do princípio que os doentes tatuados terão menor tolerância à dor, pela sensitização prévia das terminações nervosas motivada pelas tatuagens.
Basicamente a predisposição da pele ao estímulo nóxico de repetição provocado pela agulha da tatuagem, sem qualquer tipo de anestésico tópico, poderá levar a um desajuste/reajuste dos sinais químicos das vias da dor.
Aldrabice? Não sei, quase que me convenci... É que há tanta gente a fugir com o rabo à seringa!!!

"A segurança em primeiro lugar mas o conforto e bem-estar logo de seguida"

Esta é uma máxima que devemos ter sempre em mente, se possível não dissociando os vários aspectos da mesma, ou seja, um doente em segurança mas mantendo os maores índices de qualidade e satisfação intactos.

Nunca nos devemos esquecer que a segurança exige um método de trabalho, um ritual semelhante para todos os doentes. Já o conforto e o bem-estar advêm de uma boa comunicação e adequada informação aos doentes, boa analgesia do pós-operatorio, suporte estrutural hospitalar em conformidade com as árias fases da estadia à alta.

Na minha opinião pessoal existe uma altura em que a segurança se deve sobrepôr ao conforto. Quer na indução, quer na recuperação anestésicas, os doentes devem ter o tórax e abdómen descobertos por forma a mantermos uma adequada avaliação clínica, por oposição ao desconfortável arrefecimento que daí poderá advir. Mais vale um doente frio e vivo que quente e morto!

Já agora, por favor, destapem-me os doentes na totalidade na transferência da marquesa para a cama da enfermaria. São muitos soros, catéteres venosos centrais, sondas nasogástricas e algálias predispostas ao arrancamento!!!

"A práctica é o melhor dos mestres"

A nossa práctica e a experiência da práctica transmitida pelos outros colegas.
Quem nunca, como interno, andou a massacrar umas costas ou um pescoço a um doente até um sénior entrar em acção e conseguir à primeira o que falhámos à milionésima. E perguntas porquê, eles dão algumas dicas mas na realidade sabem que é muito ano a ganhar mão!
Não há dúvida que a práctica representa cerca de 80% do nosso dia a dia daí que, quanto mais casos tenhamos, mais técnicas façamos e menos erros cometamos, mais acertamos, mais acutilantes ficamos.
Se experienciamos uma complicação inadvertida, poderemos antecipá-la na próxima vez. Se não conseguimos executar uma técnica (intubação, raquianestesia), identificamos o que correu mal, as armadilhas, para no futuro as ultrapassar.
Gostava apenas de salientar que os restantes 20%, a teoria, nunca se poderá dissociar da práctica porquanto a taxa de sucesso diminui consideravelmente sem as bases para a executar, além de que cairemos numa rotina que poderá até já estar ultrapassada face às actualizações constantes que o mundo anestésico sofre.

" Os doentes não morrem das suas doenças; morrem das consequências fisiológicas das suas doenças"

Tão importante esta máxima, já que nós, anestesistas, tratamos só mesmo as consequências ou tentamos que as suas doenças não desenvolvam consequências nefastas ao longo de todo o perioperatório.
Posto isto, penso que, mais importante do que saber as patologias associadas, será o de saber o que elas fazem e/ou já fizeram ao teu doente, ou seja, carácter evolutivo, sintomatologia, repercussão na actividade física, hemodinâmica, impacto orgânico e previsibilidade de agravamento durante o acto anestésico-cirúrgico.
Após esta colheita detalhada, devemo-nos preparar para minimizar quaisquer consequências. Compete-nos escolher a melhor estratégia anestésica, incindindo no tipo de anestesia, fármacos anestésicos e outros que possam manter a estabilidade da doença.
Conselho: Uma adequada medicação pré-anestésica e uma boa analgesia de pós-operatório nunca fizeram mal a ninguém!

"Torneiras de 3 vias abaixo do nível do coração"

Parece lógico mas nem sempre é cumprido. Aliás, já vi torneiras presas a suportes de soros, quase no tecto!
Até pode estar mais ao nível das mãos do anestesista mas é demasiado perigoso.
Para quem nunca se deu conta eu passo a explicar:
1) Torneira abaixo do nível do coração - se a torneira fica aberta para o doente dá-se uma sangria para o chão (deixem-me acrescentar que é desta forma que se verifica se um acesso venoso periférico/central está bem cateterizado e não tirando os soros do suporte e pondo-os no chão! - diria uma colega nossa: desnecessário e deselegante!)
2)Torneira acima do nível do coração - se a torneira fica aberta para o doente o ar entra para dentro do sistema de soros e do sistema sanguíneo (diria eu: trabalhar para a embolia!)
É apenas a lei da Física e dos seus gradientes de pressão.
Da mesma forma, os sacos de drenagem vesical e gástrica, em cima das marquesas, não drenam!

"Quanto menor a indicação, maior a complicação"

E o nosso objectivo no mundo da anestesiologia é o de manter tudo o mais simples possível e, não complicar!
Esta máxima é válida, não só enquanto indicação anestésica, como também enquanto indicação cirúrgica.
Qualquer uma delas merece uma racionalização no sentido de averiguar se a proposta beneficia o doente, assegura a sua vitalidade, mantem o seu grau de conforto.
Fará porventura sentido manter uma proposta cirúrgica num doente que não se espera que sobreviva à agressividade cirúrgica ou ao stress pós-operatório, retirando o conforto e dignidade restantes?
Fará porventura sentido propôr um acto anestésico desajustado à cirurgia proposta, no que diz respeito ao estímulo nóxico cirúrgico, sujeitando o doente a todo um maior stress endócrino-metabólico com as consequentes complicações já tão descritas?
E nunca se esqueçam, uma doente que recusa uma cirurgia ou uma anestesia, deixa de ter indicação para as mesmas.
Não se tenta convencer um doente pois algo pode correr mal... E o doente bem te avisou!!!

"Se não consegues lidar com o cirurgião não consegues lidar com o mundo da anestesia"

Existe uma forte interdependência entre ambas as partes, não se opera sem anestesia, não se anestesia o que não se opera (salvo as devidas excepções).
Como tal os desentendimentos são contra-producentes, conduzem todo o staff ao desânimo e desmotivação e porão certamente em risco a segurança do doente.
O anestesista não espera muito do cirurgião, apenas que cumpra o seu protocolo cirúrgico com o mínimo de complicações possíveis.
Já o cirurgião muito espera de nós, que mantenhamos o doente estável ao longo de toda a agressividade cirúrgica, que consigamos as melhores condições para um terreno cirúrgico adequado (exsangue, relaxado), que resolvamos qualquer intercorrência súbita de forma eficaz e ainda alguma bajulação ao óptimo trabalho que estão a desempenhar!!!
Só com um grande poder de encaixe e extremo à vontade na comunicação se chega perto da performance exigida.

Conselho: Saber lidar com o cirurgião implica impôr limites à interferência no trabalho de cada um. Só assim se conquista o respeito entre o staff com quem se trabalha.

"Todos os doentes são pré-operatórios"

Significa isto que qualquer doente é passível de ir ao bloco e deverá por nós ser avaliado como tal.
A lição que tiro desta máxima será a que devemos sempre olhar para um doente com olho de anestesista, mesmo que não seja prevísivel a necessidade dos nossos cuidados.
Recordo com saudade os meus tempos de interno do 1º ano (já lá vão 7 anos!) em que não havia pessoa que eu me cruzasse na rua cujo pescoço não fosse por mim inspeccionado, na incessante e entusiasta procura de estigmas de via aérea difícil.

Nunca se sabe...

E mesmo que não venhamos a anestesiar o doente previamente avaliado, fizemos um exercício mental dos cuidados a ter neste doente, com esta patologia associada, fármacos a usar, complicações expectáveis, entre outros.
Este exercício revela-se de extrema importância pois a práctica e a repetição torna-nos céleres quando tal se justifica, sem perder no entanto qualidade na avaliação e julgamento.

"Nenhum bloqueio falha; alguns apenas precisam de ser melhor complementados que outros"

Gostava de poder concordar com esta máxima mas chamar-me-iam de convencido (mais ainda!!!).
Realmente não é o bloqueio que falha, somos nós que erramos, sobretudo por precipitação ou manifesta impaciência (às vezes também não estamos nos nossos dias!).
De qualquer forma, mais importante de que nunca falhar será o de aprender com os erros, identificá-los, saber interpretá-los e corrigi-los.
Parece-me que por vezes há doentes que não têm perfil para o bloqueio que vamos realizar (mas não custa nada tentar).
Eis os conselhos que vos dou: uma boa sedoanalgesia antes de começar o bloqueio oferece um óptimo conforto ao doente (exemplo: midazolam + fentanil); levem o tempo necessário para o bloqueio ser eficaz; testem o vosso bloqueio antes da cirurgia começar; se necessário e adequado complementem com outros bloqueios mais distais; se mesmo assim ao doente se queixar nada como uma santa perfusão de propofol + remifentanil (e tenham o material necessário para uma eventual anestesia geral, não se perde mais tempo!).

"Não bloqueies uma dor que não exista"

Gostava de seguir esta máxima mas não consigo. Gosto de bloquear tudo o que mexe!!!
Mas eu penso assim porque acho que a analgesia em excesso dá um grande conforto ao doente (e o fentanil é uma grande droga!).
No entanto reconheço que caio no limiar do risco que é dar fármaco a mais; o risco deos efeitos secundários, sendo o mais grave a depressão respiratória.
Nunca é demais repetir que, se tiveres a noção dos riscos, da farmacologia, do tratamento das complicações, penso que te podes dar ao luxo de dar a mais do que a menos.
Não há melhor sensação do que ver um doente no fim da recuperação anestésico, ainda de tubo endotraqueal colocado, abrir os olhos e ele próprio tirá-lo, se qualquer tipo de repercussão.
Ou um doente acordar de uma artroplastia da anca, olhar para ti e pôr-se de lado, deitado sobre o lado operado como se nada fosse, tal o conforto inerente.
E isto, meus amigos, não se consegue só a bloquear a dor que existe mas sim a que não existe!

"A morte pode ser adiada, não derrotada"

Às vezes "enough is enough".
Devemos ter o senso clínico para saber quando parar. Tudo menos bater em mortos!
Qualquer decisão de suspensão de um acto médico cujo desfecho final será inevitavelmente a morte é dificílima de tomar, pois parece ser contranatura face à nossa responsabilidade máxima que é a preservação da vida. Porém devemos pensar no que podemos oferecer ao doente em termos de qualidade e dignidade de vida, por oposição à agressividade, morbilidade sequelar e probabilidade de sobrevida pós um acto anestésico-cirúrgico.
Será sempre uma decisão multidisciplinar que levará à suspensão de manobras de ressuscitação, à não intervenção ou à suspensão de uma cirurgia em curso caso o doente não tire quaisquer benefícios dos nossos cuidados.

"O doente nem sempre está certo mas nunca está errado"

Já dizia o dizer antigo que o freguês tem sempre razão, mesmo quando não tem.
Devemos sempre ouvir o doente, os seus temores, as suas recusas, tem direito a elas.
Cabe-nos a nós justificá-las ou acatá-las.
Muitas vezes, sendo o doente um leigo da medicina, encontra-se desinformado, refugia-se em determinados mitos, esconde-se na sua ignorância (o doutor é que sabe), chegando por vezes a má educação a sobressair.
O nosso papel será o de tirar todas as dúvidas, com palavras simples e facilmente compreendidas.
Ainda assim devemos respeitar quaisquer decisões, com o intuito de preservar a vontade, convicção, dignidade e bem estar do doente pois ele será a pessoa mais importante do bloco operatório.

"Não se promete a um doente algo que não esteja nas tuas mãos"

Esta máxima é tão certa e no entanto tão difícil de seguir (no que me diz respeito), porquanto um médico tem como objectivo preservar a vida, contrariar a morbilidade e dificilmente aceita tudo quanto não corra tão bem.
Daí que, à priori, nem lhe passe pela cabeça que algo possa correr mal ou, se tal acontecer, não se possa tratar.
O problema é o de transmitir esses sentimentos reconfortantes ao doente ou à família, esquecendo-mo-nos das excepções (quando tudo se complica).
Basicamente, não se deve dizer frase como "vai tudo correr bem", "é só adormecer e acordar", "não corre perigo de vida", "vai recuperar totalmente".
Estas frases estão correctas na sua essência mas a vida/morte, recuperação/sequela são temas que por vezes nos escapam pelos dedos e apresentam desfechos inesperados.

"Precisas de mais acessos venosos quando o cirurgião está a operar perto de um vaso que tu reconheces"

Esta máxima não tem muito que se lhe diga, é apenas uma brincadeira que tem o seu quê de responsabilidade.
E eu iria mais longe na máxima e diria "acessos grandes e gordos se o cirurgião opera nesse mesmo vaso cujo nome tu conheces".
Basicamente esta máxima foca o nosso senso clínico. Trabalhando-se perto de vasos de grande calibre como uma aorta, cava, carótida, podes precisar de fazer volume ou mesmo vasopressores (se patologia associada cardíaca), daí precisares de 2 bons acessos +/- catéter venoso central.
Caso não conheças o vaso perto de onde o cirurgião está a trabalhar, é bom que ele o conheça e melhor ainda que ele te avise da sua importância (preferencialmente preoperatoriamente e não quando a rasgou!!!)
Por via das dúvidas nunca te esqueças de perguntar se o terreno cirúrgico é muito vascularizado e/ou há perspectiva de perdas sanguíneas importantes. Comunicar é bom...

"Na dúvida chama por ajuda."

Não nos armemos em heróis. Por vezes um par de mãos extra ajuda, assim como um par de olhos extra e um cérebro extra.
Há coisa que nos escapam e por vezes falhamos por desatenção ou por caírmos sempre no mesmo erro, na mesma armadilha.
Não sabemos tudo, há situações que já não nos lembramos ou nunca vimos, execuções técnica em que não temos tanto à vontade mas o doente beneficiará grandemente dela (apesar de eu acreditar que o doente só beneficia daquilo que dominamos!), ou simplesmente não estamos a conseguir, apenas não é o nosso dia.
Podemos precisar de uma opinião àcerca de um traçado electrocardiográfico ou de ajuda para entrar no algoritmo de via aérea difícil.
Deixem o orgulho de lado e chamem por ajuda se assim o necessitarem.
E se o colega conseguir o que vocês não conseguiram (ainda por cima à primeira!!!) não se martirizem o resto do dia porque amanhã acontecer-vos-á o oposto.
Não chamem por ajuda tarde demais senão ela não vos servirá de nada (exemplo: na presença de um doente difícil de intubar não massacrem aquela via aérea com múltiplas tentativas porque não há pior que chamar um colega quando já só se vê sangue por todo o lado, uma epiglote edemaciada ou uma ventilação pouco eficaz!)

"É você que me vai pôr a dormir? Não, sou eu que o vou acordar!"

Se há máxima mais irónica!
Poucos são os doentes que têm noção do que é uma anestesia. Pensam que é dormir e acordar.
Metade dos doentes que vejo na consulta nem sabem que estão numa consulta de anestesia e quando se dão conta perguntam-me se é naquele instante que os vou pôr a dormir!!!
Falta de informação. Deve ser tudo explicado ao doente, em linguagem comum, com recurso a desenhos ou panfletos.
Apesar de tudo têm a ideia que anestesiar não é fácil e esta máxima corresponde a uma pergunta temerosa por tudo o que envolve o acto anestésico. No fundo o que pretendem saber será se e quando eles vão acordar. Daí a importância da consulta de anestesia.
São raros os que ligam à analgesia, ainda é uma questão cultural o facto que ter dores é sinal que estão vivos.
Devemos sensibilizar e apaziguar todos os receios. Por isso se diz que a comunicação anestesista-doente é a melhor medicação pré-anestésica.

"Os doentes são muito resistentes."

E não é que é mesmo verdade???
Poucos são os doentes que não te dão espaço de manobra para pensar, contemporizar, experimentar, contemplar.
Às vezes parece que eles querem mesmo morrer mas não conseguem!
Às vezes parece que há colegas que os querem matar mas não conseguem!
No fundo, todos os mecanismos compensatórios do doente face a uma determinada lesão orgânica funcionam demasiado bem e esgotá-los leva tempo.
Tive a oportunidade de comprovar esse facto durante os 2 anos em que fiz turnos de VMER. Fiquei com a noção que a minha presença e actuação teve de facto um impacto verdadeiramente positivo na morbilidade do doente em +/- 10% dos casos. Nos restantes 90% poderia não ter sido activado que o doente chegaria ao hospital sem agravamento do quadro que motivou a chamada do 112.
Conselho: esta máxima não deve ser levada à letra e, apesar de a saberem, devem tentar sempre optimizar o doente atempada e eficazmente, de forma a não terem surpresas desagradáveis. É que há excepções à regra...

"Nunca entres em pânico!"

Dogma que se aplica a todas as especialidades.
Um anestesista que entre em pânico põe todo o staff em polvorosa, retira credibilidade, confiança e segurança.
Tenta manter os níveis de ansiedade do teu cirurgião os mais baixos possíveis, ele que se preocupe apenas com o terreno cirúrgico, procurando que o resto seja da tua responsabilidade, ele agradecer-te-á.
Tens de passar a sensação que sabes o que se está a passar mesmo que assim não seja, que estás confiante mesmo que não estejas.
E não te esqueças nunca que o pior que pode acontecer é o doente parar; e como tu sabes o algoritmo de suporte avançado de vida na ponta da língua (tens mesmo de o saber!!!), nessa altura terá tudo sob controle.

"O acidente é a coisa mais estranha... Só dás por ele quando já aconteceu!"

Ou seja, andas sempre atrás dele e é sempre tarde demais, a única solução é reagires de pronto em vez de te antecipares e prevenires, como deveria ser.
O truque para evitar acidentes é o de estar sempre alerta, ao doente (saber a sua patologia associada e possíveis intercorrências cirúrgicas), aos monitores e aos seus sons/alarmes.
Prevenir... O mais importante na prevenção do erro e do acidente é arranjares rotinas, rituais de segurança (exemplos: dispôr o material na mesa de via aérea sempre da mesma maneira, verificar o ventilador entre doentes, rotulagem correcta de fármacos).
De qualquer forma precisamos de saber tratar quaisquer complicações (ou pedir ajuda atempadamente), mesmo que não saibamos a causa das mesmas.
Conselho: Qualquer acto pode dar origem a um acidente. Nunca executem algo cuja possível complicação não saibam tratar!

"Lê com atenção as fichas anestésicas anteriores do teu doente"

Mas não só. Verifica igualmente a existência ou não de consultas prévias à actual por forma a avaliar se houve intercorrências ou outras cirurgias no intervalo entre as duas.
As fichas anestésicas anteriores são de um valor inestimável. De vez em quando as cirurgias são idênticas ou acarretam o mesmo grau de agressividade e permitem-nos avaliar a resposta do doente à cirurgia, no que diz respeito a estado hemodinâmico, diurese, necessidade de fármacos anestésicos, respostas vagais, entre outros. Não esquecer a resposta do doente à agressividade anestésica!
Permitem-nos igualmente perceber se houve alguma dificuldade na abordagem da via aérea e de que forma foi vencida (se foi...). Ou dificuldade na punção venosa. Ou se houve alguma intercorrência durante o acto cirúrgico que tenha motivado alguma atitude anestésica (ex: alergia a fármacos). Ou ainda... De que forma o doente recuperou da anestesia (Imaginemos um doente com DPOC; foi extubado? Houve necessidade de reintubação? Espasmou?)

Gostava, sobretudo, que ficassem com a noção que não é errado nem vergonhoso copiar um acto anestésico prévio (fármacos anestésicos, analgésicos, grau de invasibilidade de monitorização, anestesia geral Vs regional) porque se o doente gostou, se se portou bem, se não acham o acto anterior desajustado à cirurgia actual, então porque não repeti-lo. Simplifiquem, o doente agradece!!!

"KISS: Keep It Simple Stupid!"

Ou seja: simplifica-te!!! Simplifica as tuas ideias, os teus actos, o teu doente.
Simplifica as tuas ideias, sobretudo se garantem a segurança do teu doente. Estou a falar, por exemplo, dos algoritmos de via aérea difícil. Tenta manter bem guardado na tua mente os passos fulcrais dos mesmos, sem os quais haverá um aumento da morbi-mortalidade do doente.
Simplifica os teus actos, ou seja, a abordagem anestésica ao doente ("menos é mais!"). Deverá ser a mais simples que diminua ao máximo o risco de complicações, aumente ao máximo o conforto e segurança do doente e promova o melhor terreno para a abordagem cirúrgica.
Simplifica o teu doente, sobretudo no transporte. Quem gosta de sistemas de soros enrolados uns nos outros, sem saber onde se encontram as torneiras de 3 vias ou para que lado se injectam os fármacos? Se isto já vos aconteceu (e já vos aconteceu!!!) foi apenas desorganização e complicação!
Conselho: restrinjam o número de soros, de seringas perfusoras e deixem, se possível, os lúmens livres do catéter central. É tão fácil arrancá-los inadvertidamente...
Ah... e se um doente tiver muita tubagem acoplada a si próprio, tirem-lhe a roupa de cima aquando de uma passagem de de macas. É tão fácil deixar um catéter vesical para trás...

"Fixa o tubo como se a tua vida dependesse disso; a vida do doente depende!"

Até há bem pouco tempo atrás, no Hospital do São José, não havia interno que não fixasse um tubo endotraqueal com adesivo até meio do tubo, seguindo a máxima à risca!!!

Recordo com saudade uma demonstração da adequada fixação de um tubo por parte de uma anestesista que tanto admiro: retirou os tubos corrugados do suporte (conectados ao doente) e deixou-os cair... Ficaram suspensos pelo tubo do doente!Então ela disse-me, com toda a calma, que se o doente se extubasse desta maneira, o tubo estaria mal fixo!!! Lindo!!!

Não sou assim tão fundamentalista mas tenho as minhas preocupações de segurança. Fixo sempre o tubo de malar a malar (não se fixa na mandíbula pois é um osso móvel, ou seja, não fixa!), seguido de travão. Se não tiver condições para o fazer (ex: queimado), uso nastro. Se o campo operatório é partilhado com a via aérea uso, para além do adesivo normal, uma tira de adesivo tipo Mefix (mais colante), que se corta em forma de π.

Mais uma dica: em cirurgias prolongadas ponham umas compressas embebidas em soro na cavidade oral do doente. Assim não há baba que descole o tubo e o doente, se superficializar, já não morde o tubo.

Apenas não se esqueçam das compressas lá dentro ao acordá-lo. Acreditem, não é agradável!

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"Kinkar pode matar... ou enervar!"

Para quem não sabe, quase todo o material anestésico está sujeito a um kinking, ou seja, a dobrar-se.

Há um material que me enerva extremamente quando kinka: os "abbocaths"!!! Nada mais irritante que um catéter que não debita volume como esperaríamos. E porquê? porque se insiste em pôr gravatas após cateterização periférica para fixar melhor o catéter! TRETAS!!!

Só se quiserem kinkar o catéter (acontece tantas vezes!). E o maior problema é tirar a gravata para deskinkar o catéter. Ai que nervos!!! Ponham 2 tiras de adesivo tipo Mefix a travar o catéter, garanto que chega.

Por outro lado existem kinkings bem mais graves (e igualmente enervantes!) que devem ser precocemente reconhecidos:

o tubo endotraqueal (alarme de pressão alta na via aérea e dessaturação) - tenham muito cuidado com um kinking de um tubo aramado porque já não dá para deskinkar e implica troca imediata de tubo ;

os tubos corrugados (alarme de pressão alta na via aérea se ramo inspiratório ou pressão na via aérea progressivamente maior se ramo expiratório... até ao barotrauma!) ;

os prolongamentos das seringas perfusoras, nomeadamente das aminas, cujo kinking pode levar a colapso circulatório (de realce que se deve usar SEMPRE prolongamentos rígidos e não moles, para não terem dissabores);

o catéter epidural (dor!!!), que deve ser visto de fio a pavio e não retirado de pronto quando não se consegue injectar um fármaco.

"Quando já nada há a fazer, desconecta o tubo traqueal e sopra nele!"

Esta é forte e algo que espero nunca ter de fazer (enquanto há Ambu há esperança!).
Mas dá realmente que pensar, sobretudo porque já me aconteceu algumas vezes ter de desconectar o doente do ventilador (do bloco e portátil) e ventilá-lo com Ambu, por avarias várias dos mesmos.

O mais importante para que nada passe despercebido e consigamos manter o doente em segurança será o de ter um algoritmo na cabeça quando se suspeita de alguma avaria.
Existem alguns passos chave:

Verificação do ventilador antes da indução anestésica (ver se os limites dos alarmes são os correctos).
Olhar para o doente e assegurar a sua adequada expansão torácica.

Se o ventilador não cicla ou o doente dessatura (e é real) e os alarmes disparam deve-se ver se o doente expande, se o fole do ventilador enche, qual o limite atingido (no caso será o limite mínimo do volume/minuto). Caso algum dos itens se confirme comecem por ver se o tubo traqueal se desconectou (deve rondar os 80%). Outras hipóteses seriam uma extubação acidental, traqueias rotas, avaria intrínseca do ventilador e mais outras mil.
Assim sendo, se não se fizer o diagnóstico em tempo útil (tempo que leva o doente a ter uma Sat O2 < 90%), conecta-se o doente ao Ambu (de preferência com reservatório e ligado a fonte de O2) e faz-se a pesquisa da falha com calma... sempre muita calma!

"ABC of anaesthesia: always be cool, always be cocky!"

Tradução: Um anestesista deve ser sempre cool e sempre atrevido.
Pessoalmente, aplico esta máxima na relação que mantenho entre o staff e na abordagem anestésica.

Se transmitirmos calma e boa disposição teremos sempre um staff que nos acompanha, do nosso lado, pronto a colaborar e confiantes do seu valor. Um certo atrevimento leva a risos e sorrisos, companheirismo e estreitamento de relações inter-pessoais.

Abordando o doente e o acto anestésico de forma descontraída transmitirá a sensação que controlamos a situação com mestria (mesmo que não seja esse o caso!!!). Se formos atrevidos (prioritizando sempre a segurança do doente) e idealizarmos, experimentarmos, partilharmos... evoluiremos... muito!

De qualquer forma, se querem ser bons anestesiologistas necessitam de um terceiro adjectivo: sempre alerta! Conjugando os 3 atributos imprimirão uma segurança rara que todo o staff apreciará.

"Só se começa uma anestesia quando se olha olhos nos olhos com o cirurgião"

A única desvantagem deste ponto será a de se perder tempo operatório mas os benefícios da espera reflectidos em qualidade suplantam largamente o contratempo do tempo.

Um cirurgião presente fornece-nos informações preciosas no que concerna o estado do doente préoperatoriamente, como decorreram cirurgias prévias, anestesias prévias, posicionamentos, possíveis complicações, o estado do tempo, da nossa selecção, entre muitos outros assuntos que nos dão a percepção das dificuldades para além de estreitar relações entre o staff e transmitir segurança e concentração a uma sala operatória.

Por outro lado será sempre indesejável ter de recuperar um doente induzido porque o cirurgião adoeceu, ficou preso no elevador ou partiu o braço quando caíu no pátio escorregadio do hospital enquanto mandava um SMS ao anestesista a dizer que ele já podia começar a anestesiar porque estava mesmo a chegar!

Pior ainda, anestesiar o doente errado, o braço errado....

"O cirurgião tenderá a culpar o anestesista pelos seus próprios erros"

É verdade que se ouve algumas vezes a lamentação de um cirurgião de que a culpa foi da epidural ou que o doente não vai ser operado porque o anestesista não deixa ou que demorou mais tempo porque o doente não estava relaxado.
Não duvido que também existam anestesistas que estejam sempre a complicar e a pedir explicações fúteis aos cirurgiões.
Pouco tenho a dizer desta máxima pois é da natureza humana a procura incessante em "fugir com o rabo à seringa".
Só sei que todos nós cometemos erros e a responsabilidade deve ser assumida e muitas vezes repartida. Os erros deverão ser sempre avaliados e medidas tomadas para os evitar de futuro.
Apesar de soar a cliché, parece-me a única maneira de evitar esta máxima que tanta discussão e mal-estar traz a um staff de bloco.

"O cirurgião considera-se duas vezes mais rápido do que realmente é"

É impressionante a veracidade desta frase e pena é que assim seja porque poucos percebem como a nossa noção de determinado tempo operatório condiciona a nossa estratégia anestésica, enquanto manuseio de fluidos, abordagem de via aérea, profilaxia de náuseas e vómitos e invasibilidade do doente.

O ideal será conhecer bem o cirurgião, perceber em que fase operatória está, se há fase com maior probabilidade de perdas sanguíneas, pedir updates cirúrgicos horários e outras informações que considerem pertinentes.

Em jeito de conclusão, diria que o mais importante não será o tempo cirúrgico mas sim a qualidade anestésico-cirúrgica e a adequada comunicação entre o staff.

"Anestesiar bem é uma arte!"

Gosto desta máxima porque combina comigo... e porque é verdade.

Sempre achei interessante o facto de muitos anestesistas terem como passatempos artes tão variadas como a pintura, literatura, fotografia ou cinema, de as discutirem tão apaixonadamente e nelas participarem activamente.

Encarando o acto anestésico como mais uma contemplação artística, em que se tenta uma simbiose perfeita de atitudes/fármacos/coordenação/liderança/antecipação que promovam uma envolvência de segurança/tolerância/conforto/analgesia face a um qualquer acto cirúrgico, sai-se do bloco operatório com a total consciência de uma plenitude de satisfação perante todo um processo artístico vivido.



Tendo eu já constatado este facto, parece-me de todo incompreensível que existam anestesistas com perfil único de "mida, fenta, propofol e atracúrio" ao longo de todo o perioperatório!

"Experiência é o que se consegue quando não se consegue o que se quer"

Ou ainda "Experiêcia é o que te permite reconhecer um erro quando o cometes pela segunda vez".
Pouco há a dizer sobre isto.
Tenham a inteligência de fazer várias vezes a mesma coisa, da mesma maneira, para se aperfeiçoarem e minimizarem a possibilidade de erro (se ficar bem feito, claro).
Habituem-se a falhar para se habituarem a acertar!!!

"Vê um; Faz um; Ensina um"

Parece-me que toda a prática e técnica deve passar por esta frase.
Leva a um só sentido: Experiência.
Porque em anestesia a repetição faz a experiência e a experiência faz o mestre.
E só se aprende fazendo... e errando... e ensinando... e já chega de clichés por agora!

"The laryngoscope is a tongue retractor, not a tooth extractor!"

Leio esta máxima e não consigo parar de rir!!! É que já aconteceu a todos!!!
Ups, mais trabalho para a fada dos dentinhos! E para o estomatologista.
Porque é necessário, depois de nos rirmos e de nos sentirmos aliviados por ter conseguido intubar finalmente o doente, de nos responsabilizarmos pelas peças dentárias extraídas no processo.
Devemos explicar o sucedido ao doente e, se ele desejar, promover uma consulta de reabilitação oral. Devo confessar que, nas felizmente poucas vezes que arranquei inadvertidamente umas dentuças, os doentes me agradeceram por tão amável gesto, tal a podridão dos mesmos!
Já agora, optimizem a altura da soga e da própria marquesa por forma a obterem uma laringoscopia óptima, antes de pensarem em bascular o laringo...

"As ampolas de 1 ml são todas parecidas!"

...Sobretudo se são do mesmo laboratório. Lembro-me de ver no H. S. José as ampolas de atropina, neostigmina e adrenalina, cuja cor da letra era a única distinção!
Existem algumas soluções que permitem não cometer o erro de administrar o que não se quer, por vezes com sérias consequências.
Solução nº1: Olhar para o nome da ampola antes de a abrir!
Solução nº2: Dispôr as ampolas longe umas das outras nas gavetas.
Solução nº3: Padronizar toda a arrumação das gavetas dos fármacos.

Se mesmo assim o erro acontecer, TRATAM-SE as consequências, sem medos!!!

"Rotula sempre todas as seringas"

De facto, é uma máxima cumprida quase a 100 %... mas mal cumprida!
É raro ver seringas não rotuladas. As que encontrarem, deitem fora. É o que eu faço!
É comum ver seringas rotuladas com acetato ou numa etiqueta. Igualmente errado. Pode-se apagar ou ver-se muito mal ou nem se perceber a letra.
Para além disso é comum ver apenas escrito o nome do fármaco, ficando de fora a dose e o volume total.
Assim, o preconizado será de ter etiquetas escritas a computador com nome de tamanho adequado, dose, volume, não esquecendo a cor vermelha na rotulagem dos fármacos vasoactivos.

P.S.: Tenho de confessar que, em raras ocasiões não rotulo nada (quando estou com a macaca!!!). Mas mantenho um certo padrão de segurança: só eu é que mexo no tabuleiro, disponho as seringas sempre da mesma maneira (benzo -5mg/1cc, opiode -0,25mg/5cc, indutor -branquinho como o Michael, relaxante- fresquinho) e uso seringas de tamanhos diferentes. Não se esqueçam que isto é uma excepção!

"Só se dá o que o doente precisa"

Funciona em 2 sentidos. Não dêem a mais, não dêem a menos!
O grande desafio está em encontrar o equilíbrio entre sobre e o infraanestesiado, entre o doente em depressão respiratória e o doente a contorcer-se com dores, entre a monitorização mínima e a máxima (mais invasiva) desejável.
Mais uma vez não se esqueçam: toda a manipulação e atitude que toma perante o doente tem consequências. A falta delas... Mais ainda!!!
Conselho: na dúvida, dêem sempre a mais... Por 3 motivos: porque eu mando, porque o doente merece e porque, definitivamente, "agarram" melhor o vosso doente.

"Existem quilómetros de veias, só precisas de uma!"

... Pelo menos só precisas de uma para induzir um doente.
No entanto vê-se demasiadas vezes o staff do bloco aflitíssimo porque o doente não tem acessos.
Cabe-te a ti, enquanto anestesista, regular de novo a homeostasia da tua sala.
Não te podes esquecer de alguns conceitos básicos:
Primeiro, cateteriza-se um acesso venoso periférico com um catéter do calibre que a veia oferece (não se põe 18G em veias que parecem fios de cabelo, nem o contrário).
Segundo, não existem só veias no dorso da mão ou flexura do cotovelo. Olhem para a face anterior do punho, para o pé ou junto aos maléolos.
Terceiro, os acessos venosos centrais são nossos amigos e nós somos amigos deles. Jugular externa, jugular interna, subclávia, femoral. Basta um botãozinho de lidocaína e alguma destreza!

"Tem sempre um plano B e um plano C"

Máxima amplamente conhecida e aceite, citada aquando da abordagem de uma via aérea previsivelmente difícil.
Penso que podemos transpô-la para qualquer acto ou atitude anestésica que façamos.
Para além de necessitarmos de todo o equipamento devidamente verificado e preparado, devemos ter em mente estratégias alternativas no caso da primeira falhar, ou o nervosismo da falha levará a erros subsequentes em catadupa. O material relativo aos vários planos deverá estar sempre ao vosso alcance!
Não esquecer que os planos B e C devem ser do nosso total domínio (o plano B de uma via aérea falhada não deverá ser uma técnica que nunca tenham antes experimentado!).
Tenham igualmente em mente que uma técnica regional pode falhar ou ser insuficiente, com necessidade de complementação com uma anestesia geral, de forma que devem ter sempre o material de via aérea pronto a ser utilizado se necessário.

"Regra número 1 no bloco: se vês uma cadeira, senta-te nela!"

Uma pequena brincadeira, apenas para demonstrar que existem alguns tempos mortos e que devemos aproveitá-los para descansarmos (café, leitura, fechar a pestana!!!).
Nunca se sabe se alguma intercorrência surgirá e se passaremos as próximas horas numa correria de um lado para o outro.
Ou se o tempo previsto se prolongará para o dobro (como, aliás, acontece comummente!).
Poupem as varizes...

"Numbers are tools, not rules"

Pus esta máxima em inglês porque rima e eu sou um poeta!!!
Traduzindo: os números são um instrumento (de trabalho) e não uma regra.
Qualquer estatística, incidência, prevalência, representam apenas uma probabilidade expressa em percentagens. Confere-nos uma noção da realidade mas não a própria realidade, que depende de tantos outros factores (viezes do estudo, factores externos ao doente como a disponibilidade física e mental do staff). Não nos podemos esquecer que a experiência conta muito na vida profissional do anestesista pois a repetição de situações faz o mestre.
No entanto não deveremos ser redutores a ponto de dizer que os artigos dizem algo mas o que conta é como eu faço. Não é assim que se aprende, ensina e evolúi.
Na minha opinião deve-se tentar conjugar todo o material que nos faça crescer enquanto profissionais.

"Existe uma relação inversa entre a abilidade do cirurgião e a frequência com que ele se queixa de falta de relaxamento muscular"

Ou, "quando o bailarino é mau até o chão está torto".
Esta máxima é sabida a nível mundial, só pode ser verdadeira!!!
Um cirurgião nervoso, ou enervado, acha que está sempre tudo mal e tenta culpar os outros pelos seus erros (ou falta de jeito), em vez de os resolver.
Nós somos o primeiro alvo.
No entanto esse tipo de cirurgiões acaba por nos complicar também a vida (presumindo que seja um doente com patologia pesada, para um acto cirúrgico agressivo e com potencial para demorar o triplo de que estaria previsto).
Não nos podemos esquecer que alguns dos nossos objectivos serão os de transmitir segurança ao staff e oferecer as melhores condições ao cirurgião de forma que o meu conselho é o de dar uma dose de carga de relaxante semelhante à da indução e dizer-lhe. Discordo totalmente que se finja dar o que quer que seja (se não concordam com o pedido do cirurgião digam-lhe!). Às vezes ele pode mesmo ter razão!
Caso não funcione, saiam da sala do bloco, vão beber um café e... deixem lá o interno! Eheheheh!

"Se palpas pulso não entres em pânico"

É que não entres mesmo!!!
Não te podes esquecer que deves sempre olhar primeiro para o teu doente e depois para o monitor.
Existem interferências na freq. cardíaca motivadas, por exemplo, pelo canivete eléctrico, que te podem assustar. Podes olhar logo para a freq. dada pelo oxímetro de pulso e ver se são concordantes mas, na dúvida, dedos na carótida!
Pode-se descolar um elétrodo e ficares sem traçado e freq., ou os elétrodos estarem mal colocados e os complexos QRS no monitor serem tão pequenos que ele só lê... assistolia! Na dúvida, dedos na carótida.
Pode-se ter colocado uma braçadeira de tensão arterial inadequada para a circunferência do braço do doente, com uma tensão resultante mais baixa que o esperado, ou alguém pode estar a pisar a mangueira da braçadeira e ficares... sem tensões! Na dúvida... dedos na carótida!
Não esquecer ainda que, perante manobras de reanimação num doente parado torna-se fulcrar... dedos na carótida!
São apenas pequenos exemplos.
Gostaria apenas de salientar que em anestesia para o doente queimado a tua avaliação clínica ao longo do banho e penso do doente é fundamental, uma vez que aquando do banho e dos diversos posicionamentos tudo se descola (elétrodos, oxímetro) e os valores dados pela TA invasiva são muitas vezes erróneos. Nada como os dedos na carótida e avaliar frequência, ritmo e amplitude.

"Preocupa-te com as perdas sanguíneas que possas ouvir!"

Máxima muito interessante de se discutir.
No início do internato aprendermos muito a ver e a manipular mas ao longo de todo o nosso percurso evolutivo surge o apuramento doutro sentido: a audição.
Quer seja o ritmo (ou disritmo) cardíaco, o som mais grave de uma saturação de O2 a baixar, o alarme de um ventilador, o ruído de transmissão de uma queda de língua... Ou os barulhos do aspirador!
Aprendemos rapidamente a diferenciar a aspiração de soro, de liquido peritoneal... e de sangue (líquido misturado com ar).
É este o som que nos faz de imediato saltar da cadeira, olhar para o campo cirúrgico, para o aspirador, para o doente, para o monitor e para o ritmo dos fluidos!

"Quanto mais um ECG se parece com um EEG, mais doente está o coração"

Grande sentido de humor tem o sôtôr que se lembrou deste pensamento soberbo!
Realmente o EEG de um doente mais parece uma fibrilhação ventricular (se não estiver sobreanestesiado...).
Se calhar é por isso que me esqueço sempre de usar o BIS; tenho receio de olhar apenas de relance e gritar de imediato: -Afastem-se!!! Vou desfibrilhaaaar!!!

"Cuida bem da mãe e cuidas bem do filho"

Máxima muito bonita e seguida basicamente por todo anestesiologista dedicado à obstetrícia.
Simples de interpretar: sabendo que o filho é um reflexo da mãe, se a mãe estiver bem, o filho também.
Assim o nosso objectivo perante uma grávida que necessite dos nossos cuidados será o de garantir o máximo de conforto à mesma, ou seja, correctamente analgesiá-la e manter uma adequada pressão de perfusão orgânica (onde se inclui a perfusão placentar) e aporte de oxigénio.
Parece simples...
Não é...

"O tubo não foge!!!"

Mais uma máxima que muito me faz rir e que me foi repetida incessantemente ao longo do internato pela minha querida ex-chefe de equipa da Urgência, Dra. Maria João Aguiar.
Pois bem, é com orgulho que digo que aprendi bem a lição e quase nunca, após intubar um doente, permaneço com a minha mão dominante a segurar no tubo até que alguém o faça por mim.
Justificação nº1: ele não foge MESMO!!!
Justificação nº2: um anestesista com uma mão presa é meio anestesista!!!
Justificação nº3: se não tirasse a mão levava uma palmada na mesma, e doía!!!
Portanto os passos são os seguintes: laringoscopia, intubação, fixar, conectar. Pode-se auscultar agora com o intuito de verificar a presença/ausência de ruídos adventícios e diminuição ou não de murmúrio (não ausculto antes de fixar porque se vi passar o tubo pelas cordas e parei de avançar com o mesmo quando deixei de ver o cuff, ele está bem colocado. Apenas olha para o número que me indica a profundidade do tubo).
No início disse "quase nunca" porque em crianças muito pequenas o tubo facilmente foge, bastando 1 cm para se exteriorizar ou selectivar um pulmão. Neste caso agarro-me bem ao meu rico tubinho!

Só um à parte: a agulha de epidural, quando se encontra no espaço epidural, encrava, ou seja, também não é preciso segurá-la! Vi um colega a dar uns piparotes numa agulha que se encontrava no espaço epidural CERVICAL, enquanto dizia alegremente: "-Vês, vês, não se mexe!!!"

"Mais vale ele a chorar do que eu a chorar"

Mais uma que segue um pouco a teoria da máxima anterior, se bem que ainda aplicado muitas vezes na anestesiologia pediátrica.
Não há dúvida que um do grandes objectivos do anestesiologista pediátrico é o de conseguir o máximo de conforto para a criança, quer no intra, quer ao longo de todo o pós operatório.
E esta é por vezes uma tarefa árdua de conseguir, sobretudo nos recém nascidos ou prematuros até 6 meses de idade.
Se a miudagem mais crescida agradece todo o fármaco que administrarmos com o intuito de promover uma correcta analgesia, já os mais pequenotes agradecem-nos com largos períodosde apneia e completa letargia! São uns queridos!!!
Devido à sua imaturidade orgânica, parece-me que qualquer fármaco dado é potenciado, prolonga-se no organismo e actua sinergicamente, "à bruta", com os outros fármacos anestésicos.
Como devem calcular, este comportamento faz mal às nossas coronárias e daí que, se estes bebezitos choram, estão vivos e tiram-nos um peso de cima.
Agora, a minha opinião é a de que esta máxima é extremamente redutora e castradora pois, se por um lado estão vivos, por outro estão a sofrer, e a nossa obrigação é minorar o seu sofrimento.
Se nos agarramos a esta máxima nunca teremos a ambição e criatividade para a contrariarmos.
Um conselho: nesta faixa etária abusem das locorregionais e terão uma agradável surpresa!

"Doente que tem dor, respira"

Infelizmente, sendo esta uma máxima que vingou durante tanto tempo na anestesiologia do antigamente, tinha de ser colocado no meu blogue.
Nem sempre a anestesia foi o que é. Há não muito tempo atrás não havia toda uma estrutura que existe actualmente em redor de um doente proposto para um acto cirúrgico e, por consequência, anestésico. Assim praticava-se o que se poderia chamar uma "Anestesia protectora", mais virada para o lado da "aguentocaína"!!!
Hoje em dia possuímos todo um grau de monitorização inexistente na altura (por exemplo a oximetria de pulso surgiu apenas há 50 anos atrás e até lá era "o belo do pezinho destapado" e o seu grau de cianose que nos dizia se o doente se encontrava adequadamente saturado, assim como a coloração do sangue no campo cirúrgico), temos uma Unidade específica de Cuidados Pós Anestésicos, onde os doentes são vigiados por um staff experiente e qualificado (conceito inexistente antigamente), temos uma enfermaria com staff enfermágico mais (ou menos...) focado para o doente pós-cirúrgico e analgesia pós-operatória.
Penso que, actualmente, com o grau de vigilância e monitorização que temos, podemo-nos dar ao luxo de correctamente analgesiar os doentes, com todas as técnicas que dominamos, pois quaisquer efeitos secundários que daí advenham facilmente são detectados e corrigidos.

"Trabalho de interno é pouco (considerado) mas quem o rejeita é louco!"

Não há dúvida que um interno é uma mais valia na nossa especialidade.
Não serve apenas para fazer fichas (mas tão bem que as faz -eheheh!!!) ou partir uns quantos dentes aquando da laringoscopia (mas tão bem que os parte - eheheh!!!)
O interno é um espécime muito especial cuja sua carga motivacional perante algo que anseia saber incute ao especialista a vontade de aprender, estudar e experimentar para poder ensinar.
O facto de querer participar no mais simples acto anestésico transforma-o um pouco num "pau-para-toda-a-obra", apesar dele pouco se importar, pois qualquer acto que consiga executar com sucesso oferece-lhe uma sensação de bem estar nunca antes sentido.
Ter um interno ao meu lado, vê-lo com um brilhozinho nos olhos quando um doente é anestesiado na perfeição, vê-lo evoluir e tomar conta das rédeas de uma situação aparentemente complicada, complementa na sua plenitude toda a minha realização profissional.
Sou especialista apenas há 2 anos mas desde já vos digo "OBRIGADO!!!"

"O doente não sangra dopamina!!!"

...Sangra SANGUE!
Mais importante do que a administração de qualquer fármaco vasoactivo, será a administração de volume, por forma a manter uma adequada pressão de perfusão orgânica.
Atenção, dar volume não é encharcar o doente! Deve-se restituir o que o doente perdeu ou está a perder, mediante as mais diversas considerações clínicas e laboratoriais: Fc, TA, diurese, PVC, presença/ausência de fervores, preenchimento capilar, mucosas, hematócrito, lactatos....
No meu ponto de vista esta restituição de volume deverá ser feita com colóide até ao trigger transfusional.
Poder-se-á promover a vasoconstricção com aminas, se o doente necessitar, quando houver volume nos vasos que o permitam, não esqueçando o grande poder vasoconstritor das mesmas e as complicações que advêm do seu uso.

"Acha sempre que podes não conseguir intubar"

Mais uma vez o conselho de nunca facilitar.
Apesar de uma adequada avaliação pré operatória da via aérea, podemos sempre ser surpreendidos por alguma dificuldade não antecipada.
Devemos ter sempre vários planos estratégicos em mente sem nunca perder a noção de que o doente, acima de tudo, deve ser mantido adequadamente oxigenado, ou seja, aferir sempre se se consegue ventilá-lo ou não.
Já agora mais um conselho: não se relaxa um doente com previsibilidade de intubação difícil; não se "adormece" um doente com previsibilidade de ventilação difícil.
A linha entre o difícil e o impossível pode ser tão ténue...

"As crianças não são adultos pequenos"

São apenas... diferentes!!!
Acarretam maior dificuldade na execução de algumas técnicas (colocação de acessos venosos e arteriais centrais) e facilidade noutras (intubação, locorregional - onde são um mapa aberto de anatomia).
Agora, uma criança complicada (a nível anestésico ou cirúrgico) é mesmo muuuiiito complicada!!!
Talvez a maior diferença em relação ao adulto seja o aspecto emocional (a separação dos pais) e a preparação que temos de adquirir para o minimizar. Os próprios pais e a sua ansiedade também nos complica muito a vida.
Mas se esta máxima é acertiva e acertada, eu iria um pouco mais longe na mesma e diria que os recém nascidos não são crianças pequenas pois é nesta faixa etária que se verifica de forma mais consistente as características anatomofisiofarmacológicas que os diferenciam dos demais.

"Se falhas a preparar, preparas-te para falhar"

Não há máxima em anestesiologia que tenha uma conotação tão verdadeira.
Quanto mais complicada for determinada atitude anestésica, mais criterioso e meticuloso deves ser.
Tudo deve estar pré concebido na tua cabeça e transposto para fora dela.
Por exemplo, na abordagem de um doente com via aérea difícil previsível, deves ter as várias estratégias na cabeça e todo o material que necessitas para as materializares na mesa, previamente verificado.
Outro exemplo: conhecer a fundo a patologia associada do doente e o acto cirúrgico passo a passo para delineares em que circunstâncias os mesmos condicionam o teu acto anestésico. Desta forma consegues andar à frente do teu doente no que à sua preparação diz respeito (técnica, fármacos, monitorização, complicações e tratamento, analgesia).

"Fibrilhação é um sinal de vida"

Ou "enquanto há fibrilhação há esperança!"
Realmente sabe-se que a hipotése de reanimar um doente a fibrilhar é muito maior do que um doente em assistolia.
E há casos notáveis de recuperação total de todas as funções orgânicas após reanimação de doentes em fibrilhação ventricular, quando iniciada de pronto.
Agora nunca se esqueçam: fibrilhação igual a desfibrilhação!!!

"Existem 3 máximas em Anestesiologia: calma, calma e calma!"

Na verdade, penso que esta velha máxima se deve aplicar a tudo na vida.
Será sempre uma grande virtude.
Para mim, mais do que ser uma pessoa calma, deve-se transmitir sempre essa calmitude no bloco, mesmo que a situação que tenhamos pela frente nos deixe nervosos, ou seja, nervoso por dentro, calmo por fora!
O staff que te rodeia deve sentir que estás sempre seguro e confiante nas tuas atitudes pois só assim consegues que tudo funcione na perfeição.
Não há nada pior que um cirurgião nervoso... A não ser um anestesista nervoso!!!

"Garrote em osso único"

Significa apenas que se deve colocar o garrote na região umeral quando se quer colocar um acesso venoso periférico no membro superior, por 2 razões simples:
- Se se garrotar o antebraço, mantem-se a circulação em todos os vasos interósseos (que se encontram entre o rádio e cúbito) e, em teoria, a venodilatação não será tão eficaz (na prática nunca vi uma diferença tão grande que justificasse não o fazer!).
- Garrotando o braço em vez do antebraço, permite-te, em caso de não se conseguir o acesso venoso na mão ou antebraço, ir directamente às cefálica e basílica do cotovelo, sem necessidade de tirar o garrote do antebraço e "regarrotar" o braço (perda de tempo!!!)

"A anestesia pode ser terrivelmente simples ou simplesmente terrível"

Terrivelmente verdadeira, esta máxima!
A interpretação será: não facilitem nunca, por mais simples que o teu acto possa parecer; todo o material que possam eventualmente necessitar tem de estar pronto e verificado; saibam sempre o tratamento das complicações que possam surgir durante os actos anestésico e cirúrgico.
Um conselho: tenham sempre a mesa de via aérea devidamente pronta e saibam onde se encontra o Ambu (já agora vejam se está funcionante!!!) e o carro de reanimação!

"Doente curarizado é doente descurarizado"

Apesar de pouco aplicada pelos anestesistas (eu próprio não descurarizo por sistema), terá a sua razão de ser.
A grande maioria do estudos (electromiografia na UCPA) apontam para uma taxa de curarização residual elevadíssima, mesmo na ausência de critérios clínicos que motivem a descurarização. A hipoxémia e as atelectasias dela decorrentes nunca serão de descurar!

"Doente antagonizado é doente mal anestesiado"

Máxima muito antiga, cuja justificação para a proferir seria a de que se houvesse necessidade de antagonizar um fármaco, ter-se-ia dado esse fármaco a mais, logo, anestesiado de forma incorrecta.
Penso que hoje em dia essa frase está desactualizada e a antagonização é mais uma arma para usar se necessário. Vejamos o exemplo do Sugammadex, tão útil quando face a um doente curarizado com rocurónio e perante uma via aérea difícil não previsível.
Devemos apenas ter a noção que qualquer antagonista é um fármaco a mais com efeitos secundários potencialmente nefastos.
E, por favor, evitem ao máximo a naloxona. Se deram uma determinada dose de opióide que acharam adequada à agressividade cirúrgica ou ao perfil do doente, foi porque ele precisava!!!

"O olho de trás é cego!"

Farto-me de rir com esta frase!!!
Significa apenas que nada deve ficar nas tuas costas, simplesmente porque não a vês.
Conselho: ventilador à direita, mesa de via aérea à esquerda.

"A anestesia é como pilotar um avião"

É apenas preciso estudar um pouco mais!!!
Mas podemos considerar que, tal como no avião, dever-se-á testar todo o material e equipamento que iremos usar.
Temos 2 partes de maior stress, a indução (ou descolagem) e a recuperação (ou aterragem), com potenciais complicações.
Tal comos os pilotos, a concentração e a confiança imperam.
Há pilotos que arriscam voar com mau tempo e os que não arriscam de todo. Também nós!
A manutenção (vôo) será, em teoria, a fase mais calma e de descompressão.
Ah, também temos farda e lindas hospedeiras à nossa volta!!! Ou não...

"Os ventiladores são com máquinas de lavar roupa, só mudam os botões!"

Máxima tão divertida!
Não sei se serão assim todos tão parecidos mas uma coisa é certa: deve-se trabalhar com o máximo de ventiladores que se conseguir pois apesar de haver algumas variações entre as várias marcas, os modelos das mesmas são realmente muito parecidos.
O conselho que posso dar será o de testar sempre o ventilador da tua sala, antes de cada caso, mesmo que já o tenhas usado nesse dia.
Não precisará de ser o teste exaustivo que é feito pelo staff enfermágico pela manhã mas devem testar sempre o ventilador da seguinte forma: em manual, com a pressão da válvula no mínimo e no máximo, ocluindo o final dos tubos corrugados; em controlada, verifincando se, em oclusão, o ventilador gera pressões (idealmente deverão adaptar o pulmão de teste e aproveitam para verificar a inexistência de fugas); finalmente os limites dos alarmes.

"A administração concomitante de 2 fármacos equivale à administração de um terceiro fármaco do qual se desconhece as suas propriedades"

Das primeiras máximas que fixei e pela qual sempre demonstrei o maior respeito.
É neste momento muito raro misturar fármacos num soro, precisamente pelo desconfiança do grau de compatibilidade dos mesmos.
Tantos são os fármacos que manipulamos que forçosamente não conseguimos saber que interacções medicamentosas podem existir entre eles.
Posso dizer que já cheguei a ver cetorolac, tramadol e metoclopramida num só balão.
E pergunto: se o doente fizer uma reacção anafilática, a qual dos fármacos terá sido?
E se objectivo da metoclopramida é o de contrariar o potencial para náuseas e vómitos do tramadol, será que ela atinge concentração plásmatica e antecipação suficientes para o fazer?
E o tal "ketofol", aquela mistura de 1 para 1 de propofol e ketamina, criada para antagonizar os efeitos secundários um do outro? Como sei o que realmente estou a fazer, serão fármacos totalmente miscíveis? Não será mais simples 2 seringas com cada um dos fármacos em separado (quando assim faço acabo por usar uma relação de 3:1 de propofol:ketamina diminuindo em muito os efeitos secundários da última. E sei quanto faço de cada.
E não acham misterioso fazer mistura de 2 anestésicos locais para bloqueios de plexos braquiais?
Eu sei que o intuito é o de diminuir o início de accão do bloqueio e prolongá-lo mas, se usar 20cc de lidocaína 2% e 20cc de ropivacaína 0,75%, estou na realidade a fazer 40cc de lidocaina 1% e ropivacaína 0.375% (elas diluem-se uma à outra). Apenas alguns exemplos...

Se há fármacos que estão amplamente estudados e sabemos que os podemos fazer conjuntamente, outros há em que apenas suspeitamos! Valerá a pena o risco?

"O doente vai ao bloco para ser operado, não para ser anestesiado"

Esta máxima que eu pessoalmente sigo à risca dá azo a muita discordância.
A grande maioria das pessoas que a ouve pensa que representa algum grau de subserviência ao cirurgião.
A minha interpretação é a seguinte: devemos ter sempre uma postura de low profile e ter em mente que o doente, se pudesse, escolheria apenas ser operado e não anestesiado.
O nosso objectivo no bloco será sempre o de fornecer as melhores condições possíveis para o cirurgião poder executar igualmente o melhor possível o seu trabalho, sem preocupações externas, ao mesmo tempo que se providencia o máximo de conforto ao doente e uma adequada manutenção da perfusão orgânica.
Quando o anestesista se torna o centro das atenções do bloco significa que algo está a correr mal com o doente... ou com o anestesista!!!

"A dor é o antagonista fisiológico da depressão respiratória"

Devo confessar que esta é a máxima que prefiro. Reflecte no seu todo o meu perfil enquanto anestesiologista.
Um doente com dor nunca deprime e este dado clínico permite-nos a titulação do opióide até atingir o conforto total do doente, por maior que seja a dose a administrar.
E este é o patamar que anseio atingir em todos os doentes.

"Existem pequenas cirurgias mas não existem pequenas anestesias"

O princípio desta máxima será o de nunca facilitar a nossa atitude anestésica, qualquer que seja o acto cirúrgico proposto.
Qualquer desconcentração ou facilitismo da nossa parte pode-se revelar fatal para o doente.
Qualquer acto anestésico encerra uma consequência para o nosso doente, por mínimo que seja.

"Doente anestesiado é doente contido"

Ou seja, antes de induzir o doente, prendem-se os braços ao suporte de braços com fita adequada ou ligadura.
O que eu batalho para ver esta máxima cumprida pelos hospitais onde passo, máxima que acredito piamente e tantas vezes esquecida.
No dia em que um doente fizer uma lesão nervosa do membro superior porque ficou pendente durante o acto cirúrgico ou, pior, no dia em que um doente neurocirúrgico que esteja em pleno acto cirúgico, em decúbito ventral e pinado decida autoextubar-se por uma falha nossa (não viste que o Sevo já tinha acabado? Deste soro fisiológico em vez de atracúrio? NÃO IMOBILIZASTE O TEU DOENTE?), hão-de-se lembrar da minha cara... Linda, por sinal!

"Todos os doentes são anestesiáveis"

Frase linda, digna de registo e que encerra uma sensação de omnipotência difícil de explicar a qualquer outra pessoa que não anestesista.
Para mim representa um pau de dois bicos. Realmente, dizer esta frase em frente ao staff cirúrgico-enfermágico com que se trabalha, transmite muita segurança à equipa (eu sou um pouco mais rude e costumo dizer que anestesio tudo o que mexe!) e nada é mais importante.
Por outro lado eu respeito muito a segunda parte da máxima, que vos passo a citar:
"Todos os doentes são anestesiáveis... Mas nem todos são acordáveis!!!"

"Os doentes não morrem por não serem intubados. Morrem por não serem ventilados!"

Primeira máxima a ser ensinada e apreendida pelo interno. Não há especialista que não a saiba, por uma razão simples: É QUE É MESSSSMMMOOO VERDADE!!!
A ventilação assegurada, mesmo face a uma intubação difícil, dá-nos segurança e permite-nos tomar decisões com tempo e calma: Tento de novo? Acordo-o? Chamo ajuda?

Só espero que não recaiam repetidamente na primeira opção porque a ventilação "is a luxury you can't afford to loose".

"Na dúvida intuba-se"

Adoro esta máxima (se calhar porque sou fã da via aérea!) e estará para sempre no meu pensamento.
Em anestesia peca-se por excesso e não por defeito! Precisamente para que não haja dúvidas (a indecisão é o nosso pior inimigo).
Dúvidas se se intuba? É para intubar!
Dúvidas se se é mais invasivo na monitorização? Sê-lo!
Dúvidas se será uma via aérea difícil? Tudo pronto!
Ponto final nas dúvidas? não duvides!!!

"Doente que tolera o tubo é doente que precisa dele"

Parecia-me uma máxima sem ponto de discórdia, pois um doente acordado que não esboce reacção a um tubo, não terá a via aérea adequada protegida pois os reflexos laríngeos não estarão presentes.
Hoje em dia discordo um pouco desta máxima pois há doentes cuja extubação costuma ser precoce (asma, crianças...). Outros há que fizeram anestesia tópica da via aérea ou que estão "marinados" em fentanil e estão confortáveis com o tubo... e são extubados
Há que ter bom senso e ponderar o equilibrio entre o conforto e a aspiração...

"Onde há um nervo há um bloqueio"

Apesar de irrefutável, poucos são os que aplicam esta máxima... ao máximo!
É muito motivadora para quem gosta de anestesia locorregional porque, de facto, qualquer estímulo nócico é bloqueável.
Agora, se vale a pena ser assim tão fundamentalista... Penso que depende um pouco da própria agressividade cirúrgica do intra e pós op e, infelizmente, do tempo que necessitamos de dispender para realizar a técnica.
E não devemos ser castradores em relação à analgesia sistémica que continua a ter o seu lugar.

"O que tu dás já não tiras!"

Esta frase é muito poderosa e dá verdadeiramente que pensar!
Originalmente concebida a pensar na farmacologia (o que administras a um doente, salvo algumas excepções, já não consegues eliminar do organismo por tua vontade), penso que tem um fundo mais profundo!!!

A minha interpretação desta máxima é a de que qualquer atitude anestésica que tomes, deverás ter noção da sua consequência para o doente.
Será então uma máxima alerta!
Não no sentido de invocar o medo de dar ou fazer o que quer seja ao doente (até porque Medo não pode existir em anestesiologia!!!) mas sim de perceberes o que queres do teu doente, que efeitos ou complicações podes esperar do teu acto anestésico e como se tratam!

"Não se tratam monitores, tratam-se doentes"

Ou então... O que é que a alteração na monitorização está a fazer ao doente? Máxima já antiga, que dá continuação à maxima anterior, aplicando-se a qualquer especialidade.

Mais uma vez esta frase mostra que o melhor monitor é o doente. Até porque por vezes há quem nem interprete de forma correcta o que a monitorização nos está a dar (não é de todo incomum!!!)
Apesar de tentar seguir esta máxima à letra, por vezes as alterações põem-nos apreensivos, mas já encontrei a solução. Pegar na ficha anestésica e tapar o monitor!!! LOOOLLLL

"Olha para o teu doente"

Tão importante e tão descurada!!! Quem tem olho clínico domina o seu doente.
É algo que tento transmitir aos internos e que me foi transmitido a mim, sobretudo pelos colegas mais velhos, que nunca tiveram um grau de monitorização tão elevado como o agora existente.
Dizia me eles: "Hugo, o doente não está a ventilar!". Mas a Sat O2 estava a 99%... Ainda!!!! Porem o doente ja estava cianosado, respiração paradoxal... Apenas um pequeno exemplo no mundo dos sinais clínicos que o doente nos pode fornecer que nos permite andar muito à frente do que a monitorização nos dá!

"Não se luta contra o doente, domina-se!!!"

Não me custou nada encontrar a minha primeira máxima pois foi-me repetida vezes sem conta no meu internato pela minha excelentíssima digníssima ex-chefe de equipa de Urgência, a Sra Dra Maria João Aguiar.

Uma máxima que sigo sempre à risca e cuja minha interpretação é a seguinte: "agarra" o teu doente desde o início do acto anestésico, anda sempre 2 passos à frente dele, tu é que mandas e comandas! É um verdadeiro grito de guerra!!!!