Como por exemplo, a atropina!!! Infelizmente já me aconteceu dar atropina em vez de succinilcolina e é tão desagradável pensar nisso pois considerei-o um erro clamoroso que, apesar de pouco nefasto no meu caso (intubou-se sem relaxante e ficou a bater a 140 durante 30'!), poderia ter tido consequências mais graves se, por exemplo, estivéssemos na presença de uma estenose aórtica!!!
Penso que as drogas de emergência (as que manipulam a hemodinâmica do doente) deveriam estar sempre cobertas ("escondidas") ou num tabuleiro à parte.
Lembro-me igualmente de uma troca de etomidato por cefazolina (durma, durma e o doente... nada!!!) pois têm a mesma coloração e estão em seringas de 20cc.
As ampolas idênticas são outra forma de erro grave (adrenalina, atropina e neostigmina) e para o evitar devem estar arrumados longe uns dos outros, de preferência em gavetas diferentes.
Não esquecer igualmente o quão importante será prevenir a administração de um fármaco por uma via errónea, como a intra-arterial ou a epidural. Estes erros surgem sobretudo em situações de emergência em que qualquer torneira adaptada ao doente serve para dar fármacos.
Diria e concluiria que a rotulagem informatizada sob a forma de autocolante, descriminando o nome, volume e concentração, será a forma mais correcta de prevenção do erro.
Precisamos de uma cultura de menor displicência e maior responsabilidade no que concerna a preparação, rotulagem e administração de fármacos.
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paranóia absoluta e obrigatória...sem dúvida, por todos os motivos do mundo
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