"Nunca uses um ventilador ou equipamento anestésico que desconheças"

Sobretudo a altas horas da noite!
A verificação matinal, de preferência por checklist, do ventilador e equipamentos, é realizada diariamente pelo staff de enfermagem.
Não invalida o facto de que qualquer problema inerentes ao mesmo que ponha em perigo a segurança do doente seja igualmente a nós imputado.
Daí que advogo uma segunda e sumária verificação feita pelo anestesista no início de cada caso.
Devemos verificar os alarmes do ventilador (e monitor), válvula de pressão, montagem dos ramos inspiratório/expiratório (mudados sistematicamente na pediatria consoante as idades dos doentes), funcionamento do ventilador nos modos manual e mecânico (preferencialmente com o pulmão artificial do ventilador) e respectivas fugas, se presentes.
Não esquecer a verificação e montagem do aspirador e o adequado funcionamento do laringoscópio.
Na presença de material desconhecido devemos perder o tempo que fôr necessário até o conhecermos bem (até os monitores podem ser diferentes do que estamos habituados).
Será imperativo não iniciar um acto anestésico se tivermos dúvidas.
Na dúvida peçam ajuda!

Conselho: se surgir um problema inesperado, pega num circuito ventilatório externo (Mappleson) e ventila-o à mão até à resolução do problema ou à mudança do ventilador.

"Se tens uma hipóxia súbita olha primeiro para o teu tubo"

Ainda que a causa predominante para a hipóxia seja um problema no tubo dever-se-á olhar em primeiro lugar, como noutra qualquer situação, para o teu doente. Está cianosado? A leitura do teu oxímetro está correcta (sem falha de equipamento ou má perfusão periférica?).
Se assim for, avalia o teu doente de ponto de vista hemodinâmico e ausculta-o pois nunca nos poderemos esquecer da emergência que é o tratamento de um pneumotorax hipertensivo!
Estando esta clínica descartada verifica, agora sim, o teu tubo pois várias são as possibilidades que levam a hipóxia súbita, passando a enumerá-las:
- Tubo desconectado: geralmente o próprio ventilador alarma um volume inexistente e deixa de existir linha de capnografia. Reconecta-o!
- Deslocação do tubo para cima: semelhante ao acima referido com a diferença de que se ouvirá fluxo de ar a sair da cavidade oral. Reposiciona-o!
- Deslocação do tubo para baixo: ouvir-se-á à auscultação o murmúrio predominante do lado para onde se deslocou o tubo (geralmente para a direita pela anatomia brônquica) e existe um aumento na pressão das vias aéreas. Acontece sobretudo nos posicionamentos diversos do decubito dorsal, se houver necessidade de flexão cervical e na pediatria (comprimento curto da via aérea). Reposiciona-o!
-Bloqueado: geralmente por secreções (esperemos que não o seja por uma peça dentária que tenha migrado para onde não devia aquando da laringoscopia!). à auscultação ouvir-se-á roncos, diminuição do múrmurio e aumento da pressão de pico das vias aéreas. Aspira-a e reexpande os pulmões na tentativa de desfazer possíveis atelectasias!
-Dobrado: muito comum nas crianças pequenas pelo calibre e maleabilidade do tubo. Apresenta-se associado a um aumento da pressão de pico da via aérea e diminuição do volume corrente expirado. Desfaz o "kinking"!
-Cuff herniado: situação rara que pode surgir por um repuxamento inadvertido do tubo, extensão cervical ou em situações de intubação difícil com deficiente visualização da glote na intubção. Poderá não cursar com hipóxia mas termos certamente um doente taquicárdico e hipertenso, que não cede aos opióides, devido ao estímulo simpático agressivo e permanente. Sb laringoscopia, desinsufla o cuff e reposiciona o tubo!

"Codifica as torneiras de 3 vias"

Nada mais nada menos que um método de identificação de vias quando o número das mesmas excede a nossa capacidade de as reconhecer de pronto.
Há quem escreva num adesivo o calibre do acesso venoso periférico, identifique o lúmen do catéter central e a linha arterial e os fixe no sistema de soros.
Não é a minha técnica preferencial mas antes uma que nenhuma.
Existe igualmente uns identificadores de plástico coloridos que se encontram nos kits de catéter venoso central e que se adaptam nas torneiras de 3 vias: azul para venoso, vermelho para arterial, amarelo para artéria pulmonar (no caso do catéter de Swan-Ganz), verde para outros (por exemplo para uma perfusão via epidural).
A melhor forma de identificação de vias que conheci foi no Hospital de Santa Marta, em que simplesmente as vias centrais estão fixas à direita da cabeceira do doente, as periféricas à esquerda e a linha arterial encontra-se escondida debaixo da cabeceira do doente. Todas as vias estão igualmente identificadas com adesivo vermelho e azul, consoante estejamos perante um acesso arterial ou venoso, respectivamente.

Lá vou ter eu de me habituar a algo tão pouco macho como pôr corzinhas nas minhas torneiras!!!

"A succinilcolina pode ser confundida por outro fármaco numa seringa de 2cc"

Como por exemplo, a atropina!!! Infelizmente já me aconteceu dar atropina em vez de succinilcolina e é tão desagradável pensar nisso pois considerei-o um erro clamoroso que, apesar de pouco nefasto no meu caso (intubou-se sem relaxante e ficou a bater a 140 durante 30'!), poderia ter tido consequências mais graves se, por exemplo, estivéssemos na presença de uma estenose aórtica!!!
Penso que as drogas de emergência (as que manipulam a hemodinâmica do doente) deveriam estar sempre cobertas ("escondidas") ou num tabuleiro à parte.
Lembro-me igualmente de uma troca de etomidato por cefazolina (durma, durma e o doente... nada!!!) pois têm a mesma coloração e estão em seringas de 20cc.
As ampolas idênticas são outra forma de erro grave (adrenalina, atropina e neostigmina) e para o evitar devem estar arrumados longe uns dos outros, de preferência em gavetas diferentes.
Não esquecer igualmente o quão importante será prevenir a administração de um fármaco por uma via errónea, como a intra-arterial ou a epidural. Estes erros surgem sobretudo em situações de emergência em que qualquer torneira adaptada ao doente serve para dar fármacos.
Diria e concluiria que a rotulagem informatizada sob a forma de autocolante, descriminando o nome, volume e concentração, será a forma mais correcta de prevenção do erro.
Precisamos de uma cultura de menor displicência e maior responsabilidade no que concerna a preparação, rotulagem e administração de fármacos.

"Avaliação pré-operatória: Quem, Quando, Onde."

Esta máxima relembra a noção de suporte macro hospitalar que existe em torno de cada doente.
Na avaliação pré-operatória são muitas as responsabilidades que temos.
Desde logo a avaliação físico-cognitiva do doente, dissipação de dúvidas, ajuste terapêutico e medicação pré-anestésica. Nesta primeira fase estamos perante uma visão micro hospitalar onde o doente é o centro.
Passamos então à segunda fase, a macro, em que se avalia de forma centrípeta todas as circunstâncias inerentes à cirurgia que rodeiam o doente:
Quem faz a cirurgia? A importância encontra-se a vários níveis, nomeadamente na duração cirúrgica, na confiança depositada no cirurgião, na discussão do plano anestésico-cirúrgico.
Quando será a cirurgia? Dá-nos a noção da altura ideal para a medicação pré-anestésica, para o pedido de sangue na sala do bloco, para a preparação e acessibilidade de material específico para a manipulação anestésica do doente (ex: fibroscópio). Estaremos com disponibilidade mental para a cirurgia na altura que ela decorrerá (poderá ser necessário alterar o horário da cirurgia se, por exemplo, estiver em último tempo e implicar um elevado e mantido nivel de concentração).
Onde irá o doente no pós-operatório? Deveremos averiguar atempadamente a vaga disponível no local de destino final do doente operado assim como os seus recursos (existem Unidades que têm camas com ventilador e camas sem).
Enfim, um doente não é só um doente, é também um veículo motor de toda uma estrutura que trabalha a seu favor e dispor.

"Não se esqueçam do velhinho nasofaríngeo"

Sendo que por vezes se torna difícil de permeabilizar a via aérea (facies largo ou sindromático) mas o doente não tolera o tubo de Guedel, devemo-nos lembrar de uma arma tão poderosa e tão tolerada como um nasofaríngeo.
Por vezes na recuperação anestésico com extubação profunda o Guedel torna-se eficaz na patência da via aérea e é necessário extensões cervicais extremas para ultrapassar a dificuldade (ou colocar o doente em decúbito lateral). Podemos nestes caso usar o nasofaríngeo mantendo o doente em posição neutra. E quando o doente acorda ele próprio o retira (sinal que já não precisa dele!)
Não nos devemos esquecer de outras indicações mais precisas: se o doente abre mal a boca ou se tiver dentes estragados , cujo o perigo de os partir com a colocação do Guedel poderá levar à aspiração dos mesmos.
Não esquecer igualmente as 2 contraindicações major: coagulopatia (epistáxis) e trauma facial (falsos trajectos).
Gostaria de referir que o seu uso na Anestesiologia pediátrica tem sido para mim de uma valor incalculável, sobretudo para a manutenção anestésica inalatória em doentes propostos para anestesia geral para ressonância magnética ou tonometria (induzo inalatoriamente com máscara facial, coloco o nasofaríngeo, adapto um conector apropriado de um tubo traqueal ao nasofaríngeo, que por sua vez se conecta ao ventilador, mantendo assim o doente profundo com os gases e libertando as minhas mãos.
Por vezes parece-me haver alguma dificuldade na escolha dos nasofaríngeos adequados acada doente. O mais simples será medir "a olho" da narina ao ângulo da mandíbula. O que faço de seguida é ir colocando o nasofaríngeo com o meu ouvido colocado na sua extremidade até sentir e ouvir passagem de ar. Fica perfeito!

"É perigoso usar os efeitos secundários dos fármacos com um propósito terapêutico"

E não é que dou por mim a fazê-lo?!
Não sei se o perigo é real mas não há dúvida que criamos potencial para a asneira! Porque um efeito secundário nunca vem só estes por vezes não os conhecemos!
Mas quem é que nunca aproveitou o efeito secundário vagolítico do pancurónio para o escolher como relaxante muscular de eleição ? Bom, pois é, quase ninguém (excepto os anestesistas da cardiaca pediátrica!), foi uma escolha infeliz.
Mas não me digam que nunca puseram um paracetamol endovenoso a correr a fio com o intuito de aproveitar o efeito hipotensivo deste analgésico? Pois é, acertei! No entanto outros efeitos secundários apontados são os distúrbios idiossincráticos (trombocitopenia) para além da sobejamente conhecida hepatotoxicidade (se bem que em altas doses).
Também é comum o bólus de propofol com o prósito de obter, não o efeito indutor mas sim hipotensor, descurando por vezes outros efeitos que poderão ser nefastos para o doente, tais como a diminuição do débito cardíaco ou pressão de perfusão cerebral.
Não nos podemos igualmente esquecer da lidocaína e do seu efeito de supressão da tosse face a um estímulo nóxico (efeito secundário de mecanismo desconhecido), tantas vezes usado, assim como não nos devemos esquecer do seu potencial arrítmico e de toxicidade em concentrações elevadas.
Por vezes aproveitamos de forma intencional o efeito secundário da petidina para debelar o shivering pós-operatório (mais uma vez de mecanismo desconhecido) e o seu metabolito, a norpetidina, aproveita o seu efeito pró convulsivante para nos pregar valentes partidas.
Em jeito de conclusão diria apenas que, ao aproveitarmos tudo o que de bom um fármaco tem, estaremos também a evocar o seu lado lunar e um balanço deverá ser realizado entre ambos.